紅藍卡7月1日起給付減重藥GLP-1 試辦計畫7要點

華盛頓郵報29日報導，川普政府7月1日起推出為期18個月的試辦計畫，俗稱紅藍卡的聯邦醫療保險計畫(Medicare)將為減重藥物GLP-1提供給付，患者每個月花費50元自付款(co-payment)即可，花費遠低於沒有保險時的現金價格，但這項措施將讓納稅人負擔多少成本，到目前為止尚未公布。

性質為「橋樑計畫」(Bridge program)的試辦方案將於2027年底到期，屆時紅藍卡是否將為減重藥物延長給付、如何繼續給付，目前並不清楚。

非營利醫療研究團體「凱瑟家庭基金會」(Kaiser Family Foundation)紅藍卡政策主任庫班斯基(Juliette Cubanski)指出，對於原本想要使用GLP-1藥物卻被排除在保險給付範圍之外的紅藍卡持有人來說，這項計畫無疑是好消息，「然而，這只是暫時性的計畫，並不是紅藍卡給付制度出現永久改變」。

除非紅藍卡延長給付，否則數以百萬計患者從2028年1月開始將面臨抉擇：以更昂貴的現金價格自費購買，或者停止使用減重藥物，但停藥可能讓體重回升。

給付並不是自動生效，必須通過預先授權(prior authorization)的預先核准程序，即時符合條件的患者也一樣。庫班斯基說，過常當中恐將出現某些摩擦。

紅藍卡試辦計畫給付減重藥物GLP-1的七大要點包括：

＊哪些藥物獲得給付？

禮來藥廠(Eli Lilly)每周注射一次的Zepbound、諾和諾德(Novo Nordisk)每日服用的Foundayo、諾和諾德每周注射與每日服用的Wegovy都在給付範圍。

＊哪些人有資格？

政府給付標準只針對有危害健康風險的紅藍卡持有人，不包括想改變生活型態或愛美而想減肥者。

身體質量指數(BMI)等於或大於35則符合資格，BMI在30或30以上且有心力衰竭、高血壓或腎衰竭等健康風險也符合資格。糖尿病前期患者、有心臟病史、曾中風或有周邊動脈疾病，即使BMI只有27也符合資格。

＊預先授權由誰負責？

試辦計畫是在紅藍卡D部份(Part D)處方藥物計畫架構之外運作，因此提供D部份計畫的私人醫療保險公司並未參與。聯邦醫療服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services)挑選惠安納(Humana)做為決定是否給付的中央處理中心。

＊為什麼只是暫時計畫？

聯邦法律禁止紅藍卡給付減重藥物，因此川普政府是根據臨時性的「示範方案」讓計畫得以推出。

＊自付款可以算在D部份的自付額(deductible)嗎？

由於試辦計畫與D部份計畫分開，每月50元自付款不能計入處方藥物自付額，也不能計入紅藍卡個人藥物花費最高開銷的2100元自付額度。

＊本來就因為糖尿病獲得聯邦保險的減重藥物給付怎麼辦？

因為糖尿病、心血管疾病或睡眠呼吸中止症已經獲得聯邦醫療保險給付GLP-1藥物的患者，將繼續 D部分計畫提供給付，沒有資格轉入試辦計畫。

＊這項計畫將花費多少納稅人的錢？

禮來藥廠、諾和諾德已同意以每月245元價格將藥物賣給政府，相當於沒有保險的消費者購買藥物的中間區段價格。

KFF分析，在沒有為減重藥物給付的情況下，紅藍卡在新一代減重藥物的支出就已增加，在2024年來到275億。庫班斯基指出，試辦計畫可能讓紅藍卡每年成本再增40億至50億。