法拉盛1.2億醫療詐欺案揭「買會員」內幕 長者不來中心反拿500元

聯邦調查局(FBI)等執法機構近日在皇后區法拉盛與布魯克林(布碌崙)華社等地，大規模調查社交成人日間照護中心(Social Adult Day Care，俗稱日照中心)涉詐領白卡(Medicaid)補助的問題。法拉盛一家老人中心遭執法人員帶走文件及電腦設備，聯邦醫療保險及醫療補助服務中心(CMS)局長奧茲(Mehmet Oz)也親赴當地兩家老人中心，針對可疑申報紀錄提出質疑並發出警示函。

法拉盛日照中心的密集程度及龐大申報金額，此前已引發特別關注。「紐約郵報」今年8月調查發現，當地方圓一哩內聚集77家老人中心，每年向白卡申報的金額合計超過1億元。

在FBI大規模查弊之際，州長霍楚(Kathy Hochul)辦公室近日也發布聲明，下令全面檢討日照中心計畫。她還特別提及了法拉盛一宗今年2月遭聯邦檢方提出刑事指控、涉及約1億2000萬元紅藍卡(Medicare)及白卡資金的醫療詐欺案。

本報查閱該案18頁刑事訴狀及支持逮捕令的宣誓證詞發現，該案通過解封的法院文件，揭開了日照中心白卡詐欺的具體手法：老人被指收現金加入日照中心，每月拿取現金回扣，日照中心則利用預先簽好的出席表，申報根本沒有提供的服務。另一方面，日照中心還把老人導向特定的藥房，繼續申報處方藥及非處方藥的福利。

根據聯邦檢方指控，42歲法拉盛居民金仁宇(Inwoo Kim，音譯，下同)實際擁有法拉盛皇家成人日照中心(Royal Adult Day Care Center)、Happy Life Inc.及一家藥房；56歲的李丹尼爾(Daniel Lee)則曾任中心項目主管。兩人涉嫌在2016年至2026年間，透過非法回扣及不實申報，詐取醫療補助資金。今年2月，兩人被控共謀醫療詐欺，罪成最高可判十年監禁。據最新的法院紀錄，該案目前仍處於刑事訴狀提出後的審前程序。

法院文件所描繪的詐欺模式，為日照中心詐領白卡補助的典型手段：首先通過每月給予現金回扣的承諾等方式，吸引老人加入，再利用他們的白卡身分，向管理白卡長期照護福利的保險計畫申報服務。

聯邦的調查指出，皇家日照及Happy Life從約2016年至2026年間，因聲稱提供日照相關服務，共獲白卡資金約6200萬元。

刑事訴狀顯示，該中心的部分老人會員，可能並未真正去中心參加活動。2023年3月，一家與Happy Life簽約、負責安排及支付白卡會員長期照護服務的保險計畫(Managed Long Term Care，MLTC)就曾收到匿名投訴，指該中心以現金回扣，「到處招攬客戶。」2024年3月，舉報人還稱從父親處得知，Happy Life向不去中心活動的會員每月支付500元，向去中心服務的會員支付300元。

舉報人還稱，老人同時可以選擇不接受日照中心安排的實際居家護理，改為直接領現金。另一方面，即使老人真的來到中心，所獲得的服務也十分有限，並沒有保險合約列明的所有服務。

舉報人還說，會員被要求預先簽署大量日後的出席紀錄。

法院文件顯示，聯邦調查隨後把Happy Life向白卡資金申報的服務日期，與同一名老人住院的時間交叉比對，結果找到超過20個「不可能存在的服務日期」。

例如，有老人從3月1日至3月31日期間都在住院，但Happy Life卻申報了其在3月11日及18日在該中心接受服務；另有三名會員不但在住院期間被申報接受服務，還被申報了接送他們往返中心的交通費。

2024年2月，紐約州主計長辦公室(OSC)也突擊現場，檢查皇家中心。當時，調查人員拿到的簽到表也問題百出：有會員被簽太多次，部分簽名後來被塗改液蓋掉或直接塗掉。有的表格先填好日期，其餘一片空白。另一些表格已經簽滿名字，卻無服務日期。甚至還有日期被螢光筆特別標出，看起來像是提醒會員「這一天漏簽了」。

調查人員還發現，一排不同會員的姓名疑似出自同一人筆跡。此外，皇家中心儘管周日不營業，卻出現聲稱周日提供服務的簽到表。調查人員表示，這令人懷疑這些表格可能一次交給老人全部簽完，而非每次真正到訪時才簽。

此外，紐約州主計長辦公室分析皇家中心的白卡資金申報後還發現，在數十個日期，該中心聲稱單日接待數百名老人，有時甚至超過1000人。但法院文件指出，Royal當時申報所使用的營業場所，根據紐約市樓宇局(DOB)的使用證明，整個場所最多只能容納包含員工在內的81人。

法院資料顯示，該起案件另一半的1億2000萬元，則來自藥房，為另一條涉及聯邦「紅藍卡」(Medicare)等醫療保險的非法報銷鏈條。

聯邦檢方指出，涉案藥房涉嫌將老人每月用於購買非處方藥及醫療用品的OTC福利直接兌換成現金，吸引老人到指定藥房配藥。藥房則利用這些老人的處方，向保險公司申報費用，從中獲取高額利潤，再將部分收入以現金回扣的方式分給老人。

檢方表示，部分申報的處方藥根本沒有醫療必要，另有一些藥物雖然已向保險公司申報請款，卻從未真正交到老人手中。

刑事訴狀還披露了一份由合作證人提供的表格，詳細記錄了不同會員帶來的處方藥的利潤，以及向會員支付的現金回扣金額。

這份表格詳細記錄了每名會員每月為藥房帶來多少利潤、獲得多少現金回扣，以及藥房扣除回扣後實際賺取的金額。表格以「CP」標記回扣。其中，一名會員在兩個月內，為藥房帶來2129.90元利潤，藥房支付323元回扣後，仍淨賺約1807元。

另一份藥品明細則進一步揭露，每張處方能為藥房帶來多少利潤。其中，13筆交易涉及同一種藥物，即每筆60片的雙氯芬酸依泊胺(Diclofenac Epolamine)1.3%止痛貼片。表格顯示，該處方每筆帶來525.67元利潤，藥房則從中支付50元或100元不等的現金回扣。另有一筆同樣是60片的處方，利潤為150.91元，支付給老人的回扣則為20元。

合作證人還稱，2022年夏天，他依金仁宇指示，在皇家中心待了數周，親自向老人支付藥房回扣。期間，他看見老人們在中心的辦公室外排隊，等著發錢。在2023年2月，一名共同涉案者還用韓語傳訊金仁宇：「你周一發，對吧？我叫老人家周一過來了。」